Pilates para Hérnia de Disco Lombar

Pilates para Hérnia Lombar

Texto: Ft. Gabriela Zaparoli

A hérnia lombar consiste de um deslocamento do conteúdo do disco intervertebral – o núcleo pulposo – através de sua membrana externa, o ânulo fibroso, ge­ralmente em sua região póstero lateral.

Estudos recentes demonstraram que, a partir dos 25 anos, as fibras do anel fibroso começam a degenerar, podendo produzir rachaduras em suas diferentes camadas.

Assim, sob uma pressão axial, o núcleo poderia passar através das fibras do anel.

Cerca de 5,4 milhões de brasileiros sofrem de hérnia discal, segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística).

A hérnia discal ocorre principalmente entre a quarta e quinta décadas de vida (idade média de 37 anos), apesar de ser descrita em todas as faixas etárias. Estima-se que 2 a 3% da população possam ser afetados, com prevalência de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos.

A hérnia de disco é considerada uma patologia extremamente comum, que causa séria inabilidade em seus portadores.

Em 76% dos casos há antecedente de uma crise lombar, uma década antes.

A fuga do núcleo pode ser anterior (mais raros) ou posterior (mais freqüentes).

Das hérnias discais lombares, 90% estão localizadas em L5-S1 e L4-L5.

As hérnias lombares mais comuns são as paramedianas e colateral direita ou esquerda.

São fatores de risco, causas ambientais, posturais, desequilíbrios musculares e possivelmente, a influência genética. Fatores de risco ambiental têm sido sugeridos, tais como hábitos de carregar peso, dirigir e fumar, além do processo natural de envelhecimento.

A predisposição genética tem sido alvo de estudos re­centes, envolvendo genes como o receptor da vitamina D, VDR, o gene que codifica uma das cadeias polipeptí­dicas do colágeno IX, COL9A2 e o gene aggrecan hu­mano (AGC), responsável pela codificação do proteogli­cano, maior componente proteico da cartilagem estrutural, que suporta a função biomecânica nesse tecido.

Tipos de Hérnia Lombar:

  1. Hérnia intra-esponjosa ou Hérnia de Schmorl: invaginação de caráter degenerativo do disco para o interior do corpo vertebral.
  2. Protusão Discal: quando o núcleo rompe parcialmente as fibras do anel, mas permanece contido pelas fibras mais externas.
  3. Quando o núcleo se difunde e chega até o ligamento posterior, temos:
  4. Extrusão Discal Contida: na qual o núcleo rompe completamente as fibras do anel, mas mantém integro o ligamento longitudinal posterior. Se ele estiver unido ao núcleo, pode se reintegrar através da tração.
  5. Extrusão Discal não contida: quando o núcleo herniado vai além dos limites do ligamento longitudinal posterior, podendo ficar livre no interior do canal vertebral.
  6. Hérnia seqüestrada: quando parte do núcleo fica bloqueado sob o ligamento comum posterior e as fibras do anel que se fecham atrás dela, impedindo o retorno. No interior do foramem.
  7. Hérnia migratória: após chegar ao ligamento comum posterior, a hérnia pode deslizar para cima ou para baixo.

 

O quadro clínico típico de uma hérnia discal inclui lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia (em geral, após uma semana) e, finalmente, persistir como ciática pura. Mas devido às inúmeras possibili­dades de apresentação de formas agudas ou crônicas, deve-se estar atento a formas atípicas de apresentação e preparado para fazer um apurado diagnóstico diferencial.

Um exame físico adequado é essencial para isso, podendo inclusive, através de cuida­dosa avaliação de dermátomos e miótomos, determinar o espaço vertebral em que está localizada a hérnia.

O que é importante enfatizar é que a história natural da ciática por hérnia de disco é de resolução acentuada dos sintomas em torno de quatro a seis semanas.

Tipos de Tratamento para Hérnia Lombar:

O tratamento inicial deve ser sempre conservador, explicando ao paciente que o processo tem um curso favorável.

No início, logo após a crise o tratamento é medicamentoso com repouso. Após esse período o médico encaminha o paciente para o tratamento conservador, que pode ser fisioterapia convencional, Reeducação Postural Global, Terapia manual como, por exemplo, Maitland, Osteopatia e miofascioterapia, Acupuntura, Hidroterapia, Pilates.

Cirurgias

Apenas 2 a 4% dos casos de hérnia têm indicação cirúrgica (síndrome da cauda eqüina, surgimento de déficits neurológico rápido progressivo).

Atualmente as cirurgias para hérnia de disco lombar vêm evoluindo no sentido de se tornarem cada vez menos invasivas. Importância especial tem sido dada ao uso do microscópio cirúrgico e instrumental para microcirurgia, cirurgias percutâneas e endoscópicas.

Pesquisas relatam a efetividade do tratamento cirúrgico em relação ao tratamento conservador. Contudo, em outras pesquisas, mostra-se igual progresso em ambos os tipos de tratamento e em outros estudos revelam resultados cirúrgicos não satisfatórios a longo prazo.

Etapas da Reabilitação:

Fase aguda

É iniciada com repouso absoluto para que o disco lesado não sofra mais compressão e medicamentos para alívio de dor e diminuição da inflamação. (Henneman e Shumacher, 1995).

 

Metas: aliviar a dor,  promover relaxamento muscular, diminuir o edema e a pressão contra as estruturas nervosas sensíveis a dor (repouso intercalado com períodos de movimento controlado, técnicas fisioterapêuticas, massagem, manobras miofasciais, tração, Maitland e reeducar o paciente.

 

Fase Subaguda

Nesta fase a dor já é mais suportável e permite exercícios de alongamento e gradual fortalecimento muscular.

 

Ensinar ao paciente a percepção postural, princípios de estabilização, exercícios de fortalecimento de tronco e aumento de resistência à fadiga. Incluir fortalecimento de membros inferiores para dar suporte ao corpo para usar a mecânica corporal. Fortalecer membros superiores para carregar objetos sem induzir desvio e sobrecarga do tronco.

Ensinar movimentos simples de coluna em amplitudes livres de dor.

Ensinar ao paciente como contrair isometricamente os músculos abdominais e extensores da coluna para manter o controle da posição estendida enquanto realiza movimentos simples dos membros.

É fundamental a melhora da postura para os pacientes com hérnia discal, já que muitos apresentam déficit postural como encurtamento dos músculos ísquiotibiais, insuficiência dos músculos do abdomen e dos extensores lombopélvicos, consequentemente aumento ou retificação da lordose lombar, favorecendo assim a degeneração discal.

 

 

Fase Tardia

Em geral, o paciente apresenta apenas desconforto. É importante a manutenção da elasticidade e do tônus muscular associados aos cuidados posturais.

O paciente ainda terá restrição na flexibilidade (devido a tecido cicatricial restritivo ou adesões), limitação na força e resistência à fadiga nos músculos posturais e dos membros e execução lenta.

Na hérnia de disco falta mobilidade de coluna lombar e, consequentemente, a capacidade de inverter a curvatura para exercícios de força abdominal mesmo tendo conseguido o alongamento de ísquiotibiais.

 

Alguns movimentos ou posições devem ser evitados por pacientes com hérnia de disco:

  • Flexão da coluna;
  • Flexão com rotação da coluna lombar, principalmente com carga;
  • Retroversão pélvica, principalmente com carga;
  • Fortalecimento de abdominais em retroversão.

 

 

 

    Como o Pilates pode auxiliar no tratamento?

  

O Pilates tem sido procurado como método de tratamento por se mostrar bastante eficaz, tanto a longo como em curto prazo, atuando em todas as fases da hérnia de disco, proporcionando a cada uma delas a melhora dos sintomas do paciente e evitando as recidivas da patologia.

Os exercícios de Pilates podem ser praticados por pessoas que buscam a prática de atividade física, por indivíduos com patologia que necessitam de reabilitação, principalmente as desordens neurológicas, ortopédicas, dores crônicas e problemas ortopédicos e problemas da coluna vertebral.

O Método Pilates foi criado em 1880 por Joseph H. Pilates na Alemanha. Utiliza-se de seis princípios para a aplicabilidade da técnica que são: concentração, controle, o centro, movimentos fluidos, precisão e respiração é uma técnica que visa trabalhar força, alongamento e flexibilidade mantendo as curvaturas fisiológicas do corpo, tendo o abdômen com centro de força, que é utilizado em todos os exercícios. As vantagens do método para os praticantes são inúmeras dentre elas podemos destacar a melhora do condicionamento físico, flexibilidade, amplitude muscular, alinhamento postural, estimulação da circulação e melhora da coordenação motora, tais benefícios têm como objetivo prevenir lesões e alívio de dores crônicas.

Pilates é uma modalidade de exercício utilizada com o objetivo de melhorar a estabilidade da coluna, bem como resistência e força dos músculos do tronco.

Esse método enfatiza o fortalecimento dos músculos abdominais e lombares usando diferentes abordagens, enquanto mantêm uma boa postura e alinhamento corporal.

A musculatura abdominal tem um importante papel de suporte que representa integridade para a coluna lombar. Os músculos abdominais, principalmente os transversos e os oblíquos, produzem a pressão intra-abdominal através de contração reflexa, e é esta pressão que, agindo sobre o diafragma serviria como um mecanismo de atenuação de cargas compressivas sobre os discos intervertebrais.

Os exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal no Pilates melhoram a nutrição discal, por aumentarem a difusão passiva de oxigênio e diminuir a de hidrogênio.

Conhecido no Pilates como “Centro de Força”, “Casa de Força”, o Power House pode ser descrito como o fundamento mais precioso do método Pilates.

Para Joseph Pilates, o Power House era a parte mais importante do corpo humano e de seu método, constituindo a base da caixa torácica e a linha que vai de um quadril a outro.

Os músculos que o formam sustentam a coluna, os órgãos internos e a postura. Podemos descrevê-lo como um cilindro de estabilidade tridimensional ao redor da coluna, cujo fortalecimento é o maior objetivo do método Pilates.

centro de força primário é constituído pelo reto do abdome, oblíquos, multífido, assoalho pélvico, diafragma, glúteos, psoas e o transverso do abdome.

O termo “core” tem sido usado para se referir ao tronco, ou mais especificamente a região lombo pélvica do corpo. A estabilidade da região lombo pélvica é crucial para propiciar uma base para os movimentos das extremidades da parte superior e inferior do corpo, suportar cargas e proteger a coluna.

core é formado por 29 pares de músculos com a função de estabilizar a coluna e a pelve durante os movimentos, mantendo um alinhamento adequado da coluna.  Esses Músculos podem ser divididos em duas categorias: Músculos Locais e Músculos Globais.

 

A ativação correta do Powerhouse tem apresentado sucesso na diminuição de dores lombares.

Lima et al., em 2009, realizou um estudo em pacientes com hérnia de disco lombar utilizando o método Pilates para o ganho de flexibilidade dos músculos ísquiotibiais. Observou-se uma melhora significativa da flexibilidade, porém concluíram que apesar dos resultados, estudos adicionais devem ser realizados.

O Pilates costuma ser efetivo nas dores causadas pela hérnia de disco porque os exercícios geram um maior afastamento entre as vértebras, graças a movimentos de alongamento crânio-caudal. Os benefícios são adquiridos através da essência do método, que promove a estabilização da hérnia de disco, possibilitando uma vida saudável e sem dor.

 

Com os exercícios do método a postura melhora, os músculos adquirem maior tonicidade, as articulações tornam-se mais flexíveis e a forma do corpo torna-se mais equilibrada, ereta e alongada.

O Pilates pode ser usado como progressão do tratamento, ou ainda, para prevenção de dor lombar, através do equilíbrio funcional dos músculos envolvidos na região, ou seja, alongar os tônicos e contrair os dinâmicos para garantir o melhor eixo da coluna sem compensações.

Já que o músculo transverso do abdômen e multífido fazem parte do Powerhouse, a ativação correta desse grupo muscular durante a prática de Pilates contribui para uma estabilização lombo-pélvica necessária para todos os indivíduos com ou sem dor.

Exercícios indicados para pacientes com Hérnia Lombar:

Exercícios tradicionais de fortalecimento dos músculos abdominais e de extensores de tronco tem sido alvo de críticas por submeter à coluna vertebral a altas cargas de trabalho aumentando o risco de uma nova lesão.

Pesquisas sugerem que sem a ativação correta dos estabilizadores profundos do tronco, as recidivas do quadro álgico são notadas com muita frequência.

Com os exercícios de Pilates realizados de maneira correta e supervisionados por um profissional, conseguimos a ativação correta da musculatura estabilizadora da coluna lombar para trabalhar com o paciente de forma global.

Principais objetivos a serem trabalhados na Hérnia Lombar:

-Estabilização da coluna lombar;

– Dissociação coxo-femoral;

– Fortalecimento abdominal;

– Fortalecimento Paravertebrais.

-Alongamento.

Minha experiência tratando Hérnia com Pilates:

As primeiras aulas devem ser voltadas para o aprendizado da contração correta do transverso do abdômen e o multífido lombar.

Inicio sempre com um programa seguindo as etapas do modelo de exercícios estabilização segmentar vertebral, desenvolvido por Richardson, Hodges e Hides que é dividida em três estágios:

1-Cognitivo: educar a maneira correta da contração da musculatura estabilizadora.

2- Associativo: o objetivo é manter a contração destes músculos ao mesmo tempo em que são realizados movimentos dos membros e do tronco. Nesta fase inicia-se o treino de AVD`s.

3-Automático: realização de exercícios que proporcionem desafios e gestos esportivos, realizados com cuidado para assegurar que não haja compensação.

Alguns alunos no início das aulas precisam utilizar outros recursos fisioterapêuticos para auxiliar no tratamento. Trabalho com terapia manual e RPG, e costumo aplicar Maitland e miofascioterapia no início da aula ou no final dela, dependendo de como o paciente se apresenta. Quando necessário também utilizo a eletroterapia (US e TENS), mesmo que a estimulação elétrica nas suas formas mais variadas (TENS) não apresente nenhuma evidência que justi­fique sua utilização; os estudos publicados mostram que não há fundamentos importantes estabelecendo o seu valor. No meu Studio os alunos sentem mais conforto após a aplicação de TENS quando necessário.

Atualmente, tenho 42 com hérnia, a maioria hérnia lombar e todos respondem bem ao tratamento com o método Pilates. É claro que deve haver a colaboração do paciente em relação à presença nas aulas, seguir as orientações em relação à execução das AVD’s, respeitar o tempo de reabilitação para retorno ás atividades deixada de lado devido à dor. Tudo isso para que o tratamento conservador tenha sucesso evitando recidivas ou até o tratamento cirúrgico.

Conclusão:

A literatura aponta como benefícios do Método Pilates, melhora do condicionamento físico, melhora da circulação, melhora da postura, diminuição da dor, melhora da força muscular, melhora da flexibilidade, melhora da consciência corporal e da coordenação motora.

Esses benefícios ajudariam a prevenir lesões e proporcionar alívio das dores crônicas.

Pilates pode ser uma ferramenta importante para os fisioterapeutas na reabilitação, por ter uma gama de exercícios que promovem decoaptação articular, crescimento axial, fortalecimento e alongamento muscular onde são utilizados poucas cargas e como números de repetições diminuídos e também por apresentarem apenas contra-indicações relativas que não interferem na aplicabilidade da técnica, mais somente exige um cuidado do profissional habilitado.

O número de praticantes não vem acompanhado com o concomitante desenvolvimento de pesquisas é necessário maior número de pesquisas abordando mais variáveis.

 

 

 




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